تورم وألم في الغدة الثديية

سرطان الثدي هو مرض الأورام الأكثر شيوعا في النساء في الاتحاد الروسي. وهو يمثل أكثر من 20 ٪ من جميع الأورام الخبيثة.

يتم اكتشاف المرض دائمًا بعد 55-60سنوات ، على الرغم من سرطان الثدي في الآونة الأخيرة "الأصغر سنا" ، اجتماع في النساء 30-45 سنة. من المحتمل أن تكون أورام الثدي قابلة للشفاء ولديها توقعات جيدة ، لذا من المهم تحديدها في المراحل المبكرة (انظر التشخيص الذاتي لسرطان الثدي).

ممكن أعراض سرطان الثدي

يجب على أي امرأة مراقبة بعنايةحالة صدره وفحصها والتحقيق فيها. التشاور الطبي الإلزامي ضروري إذا كانت هناك أعراض مميزة لسرطان الثدي:

  • تشكيل عقدي في الصدر (كثيف أو متحرك أو ملحوم إلى الأنسجة المحيطة)
  • الختم وسماكة الحلمة
  • سحب الحلمة
  • تمتد من الجلد على الورم
  • من أعراض "قشر الليمون" فوق الورم
  • احمرار في جلد الثدي
  • القروح والقشور في الجلد فوق الورم
  • الغدة الثديية المشوهة (تغير في الحجم ، التثبيت على جدار الصدر)
  • العقد اللمفاوية الكثيفة الواضحة في الإبطين والمناطق فوق الترقوية (غالباً ما تكون غير متحركة)
  • ألم في الغدة الثديية (خاصة دون اتصال بالدورة الشهرية)
  • وذمة وألم في اليد
  • أعراض الانبثاث البعيدة (ألم في العظام والبطن واليرقان مع تلف الكبد)

جميع الخصائص المذكورة أعلاه قد تشيركمرض هائل ، وعلى أورام حميدة أو التهاب في الصدر. لذلك من المهم للغاية زيارة أحد المتخصصين في الوقت المحدد وتوضيح التشخيص.

أنواع أورام الثدي

إحصائيات تواتر الأمراض الخبيثة في النساء

سرطان العقيدة هو الشكل الأكثر شيوعًاأورام الغدة الثديية. عادة ما تقع عقدة السرطان في الأرباع العليا في الصدر. تنمو وتلتقط الأنسجة السليمة المحيطة ، وتخترق العضلات والأنسجة الدهنية والجلد. يمكن أن يكون معدل النمو في أورام البنية العقدية مختلفًا. سرطان سريع النمو والانتشار في النساء دون سن الأربعين ، أثناء وبعد الحمل مباشرة.

يتم الكشف عن سرطان منتشر أكثر ندرة عقديًا ،ينمو أسرع ولديه نظرة غير مواتية أكثر. يتميز بهزيمة الثدي بأكمله ، وزيادة حجمه ، تورم ، تقرح وتدخل العقدة الليمفاوية.

مرض باجيت هو سرطان الحلمة. يبدأ المرض بتكثيف وتضخم الحلمة ، ويظهر على قرحه السطحية والقشور. يتقدم ببطء ، ولكن يتم تعيين التشخيص في وقت متأخر جدا (بسبب التشابه مع الأكزيما من الحلمة). في الحالات المتقدمة ، يؤثر السرطان على الهالة ، نسيج الغدة ويعطي النقائل.

أشكال نادرة - أورام خبيثة غير سرطانيةالطبيعة. وتشمل هذه ساركوما، والأورام اللمفاوية وورم خبيث من الأورام الأخرى في الغدة الثديية. يمكن توضيح التشخيص بعد الفحص الخلوي والنسيجي.

معظم الأورام التي عثر عليها النساءفي مسح مستقل واستكشاف الثدي ، هي ذات نوعية جيدة أو لا تعتبر على الإطلاق علم الأمراض. لذلك ، يقوم الطبيب بإجراء التشخيص التفريقي بين جميع التشكيلات الممكنة في الغدد الثديية:

  • أشكال عقيدية من اعتلال
  • ورم غدي ليفي
  • ورم حبيبي لمفي
  • قيلة لبنية
  • التهاب الضرع الحاد

بعد الفحص ، والتصوير الشعاعي للثدي ، والفحص الخلوي والنسيجي ، يمكن إجراء التشخيص النهائي.

العوامل المؤثرة على تطور سرطان الثدي

لا تزال أسباب سرطان الثدي غير ثابتة. هناك فقط ظروف خاصة تزيد من خطر الورم.

  • وظيفة الحيض
  • عدد الولادات
  • مدة الرضاعة

وقد أثبتت الدراسات طويلة الأجل العلاقةوظيفة التناسلية للمرأة وتواتر الأورام الخبيثة في الصدر. بما أن السرطان المعتمد على هرمون يحدث ويتقدم على خلفية مستويات الإستروجين العالية. ثم تزيد المخاطر بشكل ملحوظ في ظل الظروف التالية:

  • بداية مبكرة من الحيض (قبل 12 سنة)
  • أواخر سن اليأس (55 سنة لاحقة)
  • غياب أو حمل واحد فقط
  • أواخر الحمل الأول (بعد 30 سنة)
  • غياب أو إرضاع قصير
  • على المدى الطويل العلاج بالهرمونات البديلة

بعد الحيض الأول وقبل انتهائهاانقطاع الطمث امرأة صحية تواجه ذروات استروجين كل شهر (أثناء الإباضة). الاستثناء هو فترة الحمل والرضاعة ، عندما تكون الإباضة غائبة. لذلك ، كلما طالت فترة الاستروجين هذه ، كلما زاد خطر الإصابة بسرطان الثدي.

مسألة تأثير استبدال الهرموناتالعلاج وموانع الحمل الفموية المشتركة لا تزال مفتوحة. ويعتقد أن العلاج بالبدائل لفترات طويلة بعد انقطاع الطمث قد يزيد بشكل طفيف من خطر الإصابة بسرطان الثدي. ولذلك ، فمن الأمثل لوصف ذلك لفترة قصيرة ، للحفاظ على توازن الأنسجة العظمية. هناك أيضًا دليل على أن البدء مبكراً (OK to 20 years) قد يؤدي إلى زيادة خطر الإصابة بسرطان الثدي. هذه المعلومات متناقضة جدا. بما أن القيمة الوقائية لمنع الحمل الفموي المبيضي أثبتت أنها تتجاوز المخاطر.

  • سرطان الثدي في أقارب الدم
  • المتلازمات التي تشمل سرطان الثدي

في 90 سنة من القرن الماضي ، أدلى العلماءاكتشاف ثوري في علم الدم. تم تحديد الجينات المسؤولة عن سرطان الثدي "العائلي": BRCA1 و BRCA2. تشكل الأورام من هذا الأصل 5-10 ٪ من إجمالي عدد العمليات الخبيثة في الثدي.

التمييز بين علامات سرطان الثدي الوراثي:

  • تحديد الهوية في سن مبكرة (عادة في 40-45 سنة)
  • ارتفاع معدل الإصابة بالسرطان في كلتا الغدد
  • تركيبة متكررة مع أورام التوطين الأخرى
  • سرطان متعدد الأولي (العديد من البؤر في الصدر)

النساء المصابات بطفرة في BRCA1 لديهن مخاطر بنسبة 65 ٪للحصول على سرطان الثدي قبل سن 70. احتمال الإصابة بسرطان المبيض يصل أيضا إلى 60 ٪. علاوة على ذلك ، مع وجود ورم في الصدر مع هذه الطفرة ، تصاب كل امرأة ثانية بسرطان في غدة ثديية أخرى.

الطفرة BRCA2 يؤدي إلى سرطان الثدي في 45 ٪ من الحالات ، وسرطان المبيض بنسبة 15-30 ٪. الرجال الذين يعانون من هذا الجين الطافر يتعرضون لخطر الإصابة بسرطان الثدي والبروستاتا والمستقيم.

بالإضافة إلى هاتين الطفرين ، هناك متلازمات وراثية تتجلى في الثدي وسرطانات أخرى. وهي نادرة إلى حد كبير ، لذا فإن الاختبارات الخاصة تفعل ذلك وفقًا للإشارات.

الوقاية من الطفرات BRCA1 و 2

  • إزالة كل من الغدد الثديية (يقلل من المخاطر بنسبة 95 ٪)
  • إزالة المبيضين
  • المستحضرات المضادة للاستروجين (تاموكسيفين ، رالوكسيفين)

هذا هو إزالة الوقائي من الغدد الثديية وعانى المبيضين من الممثلة الشهيرة أنجلينا جولي. عانت أمها من سرطان الثدي ، كما تم عزل الجينات المعيبة من نجم هوليوود. من أجل الحد من خطر المرض ، ذهبت إلى تدابير جذرية. ما زالت حالات العمليات الوقائية في بلدنا نادرة إلى حد بعيد. في كثير من الأحيان ، تفضل النساء تناول مضادات الاستروجين لإيقاف وظيفة الحيض.

  • الإشعاع المؤين
  • المواد الكيميائية السرطنة
  • التفضيلات الغذائية

اتباع نظام غذائي غني بالدهون. غالبا ما يرتبط خطر الإصابة بالورم ، بما في ذلك سرطان الثدي. هذا يرجع إلى كل من التأثير المباشر للدهون على الخلايا ، وتطوير السمنة. النساء البدينات ليس لديهن طبقة دهنية فحسب ، بل محطة كاملة لإنتاج هرمون الاستروجين. فائضها ، كما سبق ذكره من قبل ، يزيد من خطر تطور الورم في بعض الأحيان.

الإشعاع المؤين هو عامل آخر ، التأثيرالذي ثبت لفترة طويلة. في اليابان ، بعد انفجار القنابل الذرية في هيروشيما وناغازاكي ، ازداد عدد حالات سرطان الثدي مرات عديدة. في أغلب الأحيان ، أصيبت النساء بالمرض في وقت حدوث الانفجار حتى سن العشرين ، وبدأ المرض بعد 15-25 سنة من وقوع الكارثة.

عامل اثبت مثبت آخرهو التشعيع من الصدر لغرض علاج أمراض أخرى. وهكذا ، في الشابات المعرضات للعلاج من مرض اللمفاويات ، يزيد خطر الإصابة بسرطان الثدي قليلاً.

الامتحانات لسرطان الثدي

عندما تتصل بطبيب أمراض النساء أو طبيب أمراض الثدي ، ستحتاج إلى الخضوع لبعض الاختبارات واختبارها. يعتمد عدد هذه الطرق على التشخيص المتوقع.

  • الفحص الطبي
  • التصوير الشعاعي لأعضاء الصدر
  • CT من الصدر والبطن والدماغ
  • التصوير الشعاعي للثدي
  • الموجات فوق الصوتية من الغدد الثديية والغدد الليمفاوية الإقليمية
  • الفحص الخلوي
  • دراسة مناعية كيميائية للورم
  • الاستشارة الوراثية (البحث عن الطفرات BRCA1 و 2)
  • فحص النظائر المشعة للعظام
  • الموجات فوق الصوتية من الكبد ، وأجهزة الحوض وأماكن أخرى يشتبه في النقائل
  • ECG
  • التشاور مع المتخصصين: أخصائي الأورام ، العلاج الكيميائي ، أخصائي الأشعة

فحص الأشعة السينية للغدد الثدييةالطريقة الوحيدة المستخدمة لفحص. ثبت أن المسح السنوي للمرأة بعد 45 سنة يقلل من الوفيات الناجمة عن سرطان الثدي بنسبة 15-20 ٪. للحصول على جميع المعلومات اللازمة ، يستخدمون الصور في عرضين ، باستخدام شاشات واقية والضغط على الصدر.

يستخدم الموجات فوق الصوتية لظهور أعراض الورم لدى الشابات اللواتي يتكون ثديهن من مكون غدي. بالنسبة للنساء بعد سن الأربعين فإن طريقة الفحص هذه غير مناسبة. لكن في بعض الأحيان يستخدم الموجات فوق الصوتية في النساء في سن اليأس ، إذا كان للورم مكون نسيج لين ، وكذلك لفحص الغدد الليمفاوية الإقليمية.

ويستند الأسلوب الخلوي على الأخذعدد معين من الخلايا من الورم / العقدة الليمفاوية لتقييم هيكلها. تحتوي الخلايا السرطانية على بعض الميزات المميزة. لتحسين الحفاظ على المواد ، استخدم علم الخلايا السائلة مؤخرًا (وضع العينة في وسط سائل).

أهمية كبيرة في اختيار أساليب العلاج لديهالطبيعة البيولوجية للورم السرطاني. بعد إزالة الورم ، من الضروري معرفة ما إذا كان هناك مستقبلات للهرمونات. إذا كان الورم يعتمد على هرمون (أي حساس للإستروجين أو البروجيسترون) ، فيجب أن يشمل العلاج حاصرات الهرمون المطابق.

من المهم بنفس القدر تحديد الجين الورمي HER-2 / neu ،وهو موجود في 15-30 ٪ من أورام الثدي. لديها قيمة النذير. وجود هذا الجين الورمي يقلل من البقاء على قيد الحياة خالية من الأمراض ويسوء التكهن للنقائل في العقد الليمفاوية. بالإضافة إلى ذلك ، هناك دواء خاص (Herceptin) ، والذي يمنع هذا الجين الورمي. نظرا لسمية عالية من المخدرات ، لا يشرع للجميع في صف واحد ، ولكن فقط للمرضى الذين لديهم رد فعل إيجابي ل HER-2 / neu.

الأشعة المقطعية ، الصدر بالأشعة السينية ، النظائر المشعةتهدف دراسة العظام والموجات فوق الصوتية للكبد وغيرها من الأجهزة إلى العثور على النقائل البعيدة. هذه هي إجراءات مهمة للغاية ، على أساس التي تعتمد عليها طريقة علاج المرض.

عند تحديد مرحلة المرض ، تأخذ في الاعتبار حجم الورم ، ومشاركة العقدة الليمفاوية الإقليمية والانتشار عن بعد. يتم الإشارة إلى كل من هذه العناصر بالحرف اللاتيني (TNM).

  • T0 - ورم غير قابل للكشف
  • T1 - الورم أقل من 2 سم في القطر
  • T2 - الورم من 2 إلى 5 سم في القطر
  • T3 - الورم أكثر من 5 سم في القطر
  • T4 - أي ورم منتشر في الصدر والحائط والجلد
  • N0 - العقد الإبطية لم يتم فحصها
  • N1 - على جانب العقد الإبطية المحسوسة للورم المحمول (كلاهما غير نقائين والطبيعة النقيليّة بوضوح)
  • N2 - على جانب الورم ، والعقد اللمفاوية التي ملحومة إلى الأنسجة المحيطة بها
  • N3 - العقد اللمفية فوق أو تحت الترقوة (أو وذمة اليد)
  • M0 - لم يتم اكتشاف أي نقائل بعيدة
  • M1 - تم اكتشاف النقائل البعيدة

على أساس التصنيف أعلاه تحديد مرحلة المرض.

سرطان الثدي مع النقائل

بالنسبة لسرطان الثدي ، فإن ظهور النقائل هو نموذجي. تتأثر العقدة الليمفاوية في مناطق الإبطية ، شبه الفرعية و فوق الترقوية ، في المقام الأول. أكثر من نصف المرضى يحصلون على تشخيص ، يعانون بالفعل من مثل هذه النقائل الإقليمية.

تنشأ البؤر النائية من المرض من الأساسيالورم والغدد الليمفاوية المصابة. في معظم الأحيان يتم توطينهم في العظام والمبيض والرئتين والكبد ، وكذلك في أي أعضاء وأنسجة أخرى. إذا كانت النقائل مفردة ، فيمكن إزالتها جراحيًا. لن يشفي عملية سرطان الثدي ، ولكن سيزيد من مدة ونوعية الحياة.

علاج سرطان الثدي

يتم تحديد علاج المرض من قبل طبيب الأورام المعالج إلى جانب أخصائي العلاج الكيميائي والمعالج الإشعاعي. يعتمد نطاق ومدى ملاءمة هذه الأساليب أو غيرها على:

  • تعريب الورم وانتشاره
  • عمر المريض وحالة عملها الحيض والأعضاء التناسلية
  • الأمراض المزمنة المصاحبة (الكبد والقلب والبنكرياس وغيرها من الأجهزة)
  • العلاج السابق

ينقسم العلاج الكامل للمرض إلى ثلاثة أنواع: الجراحية والطبية والإشعاعية. عادة ، يتم استخدام أسلوبين أو حتى ثلاثة في وقت واحد.

إزالة كاملة من الغدة الثديية والكامنةكانت الأنسجة ، التي كانت تمارس قبل التسعينات من القرن الماضي ، طريقة علاجية شاقة وصعبة. حاليا ، مع شكل شائع من المرض ، يتم استخدام نسخة معدلة من العملية ، والتي يتم تحملها بشكل أفضل. في الوقت نفسه ، تتم إزالة الغدة الثديية ، اللفافة (الغشاء) من العضلة الصدرية الكبيرة ، العقد الليمفاوية الإقليمية. بعد اكتمال العملية ، يتم إجراء عملية تجميل الثدي ، مما يسمح بحل المشاكل النفسية للمريض.

الاستئصال الجذري هو عملية لطيفة ، حيث تتم إزالة قطاع الغدة الثديية ، لفافة العضلة الصدرية الكبيرة ، والعقد اللمفاوية.

موانع الاستئصال الجذري:

  • موقع الورم في وسط الثدي
  • سرطان الثدي عند الرجال
  • نمو الورم في عدة أماكن في وقت واحد
  • شكل منتشر من السرطان

بعد العملية ، تتكون الغدة الثديية من الأنسجة المتبقية. بالإضافة إلى الطريقة اللطيفة ، يتم تشريح الجزء المتبقي من الثدي.

  • العمر أقل من 35 سنة
  • سرطان خبيث مرتفع (يحدده الفحص النسيجي للورم الذي تمت إزالته)
  • تنتشر كبسولات الورم من العقدة الليمفاوية الإقليمية
  • غياب المستقبلات لهرمون الاستروجين والبروجسترون
  • نشاط عال من الجين الورمي HER-2 / neu

عند اكتشاف هذه العوامل ، عادةً ما يتم استخدام العمليات الممتدة والأدوية الإضافية.

ينصح بإشعاع الثدي للجميعالنساء بعد عملية الحفاظ على الجهاز. هذا يقلل بشكل كبير من خطر الانتكاس في بقية الثدي. مع أورام شائعة في المرحلتين الثالثة والرابعة ، يتم إجراء التشعيع حتى بعد العملية مع الإزالة الكاملة للثدي.

العلاج الكيميائي (دوكسوروبيسين ، سيكلوفوسفاميد ، دوكيتاكسل ، باكليتاكسيل)

العلاج الكيميائي يمكن تطبيقها مباشرة بعدالجراحة (في المراحل المبكرة من المرض) ، وكذلك قبل الجراحة للحد من الورم في الحجم. مع النقائل البعيدة ، يهدف هذا العلاج إلى تحسين نوعية الحياة ، بدلاً من الشفاء التام.

إذا تم الكشف عن حساسية تجاه الأستروجين في دراسة الورم البعيد ، فإن العلاج ينطوي على منع هذا الهرمون. من بين طرق هذا الحظر:

  • إزالة المبيضين (في كثير من الأحيان في النساء المسنات)
  • الأدوية المضادة للاستروجين (تاموكسيفين)
  • مثبطات الهرمونات (ليتروزول ، اناستروزول ، اكستريستان)

مع زيادة نشاط HER-2 / neu ، يتم استخدام المانع-الهسبتسين أو نظائرها.

مع مرض بعيد المدى مع بعيدالانبثاث ، والكلام عن العلاج ، للأسف ، لا تذهب. ولكن يمكن للطب الحديث زيادة متوسط ​​العمر المتوقع وتحسين جودته. في الرعاية الملطفة ، يتم استخدام جميع الطرق المذكورة أعلاه. أنها تساعد على القضاء على التهديد المباشر للحياة (النزيف ، العدوى أثناء تسوس الورم) ، والحد من شدة الألم. في كثير من الأحيان بالاشتراك مع العلاج الكيميائي ، يتم استخدام مسكنات الألم (العقاقير غير المخدرة والمخدرات).

خوارزميات لعلاج سرطان الثدي

بعد إنهاء العلاج ، تصبح المرأة في الفحص الطبي الوقائي لغرض الإشراف الإضافي.

  • الفحص الذاتي المنتظم للثدي
  • فحص الطبيب (في السنة الأولى كل ثلاثة أشهر ، في العامين الثاني والثالث - كل ستة أشهر ، ثم مرة واحدة في السنة)
  • تصوير الثدي السنوي لكل من الغدد أو العكس (بعد استئصال الثدي)
  • إذا كنت تشك في الانتكاس أو ورم خبيث -فحص شامل (CT ، oncomarkers وغيرها من الطرق). ثبت أن الفحص المتعمق الروتيني دون أعراض لا يزيد من متوسط ​​العمر المتوقع.

سرطان الثدي عند الرجال

الغدة الثديية في ممثلي الجنس أقوى -هذا هو بادرة. في ذلك بقي في حجم صغير جدا بقايا الأنسجة الغدية والدهنية والنسيج الضام. في حالات السمنة ، يمكن زيادة حجم الغدد الثديية. ولكن يسمى تضخم حقيقي (تكاثر النسيج الغدي) التثدي. الرجال مع هذه الحالة المرضية غالبا ما يلجأون إلى المعالجين وأخصائيي الغدد الصماء.

سرطان الثدي يحدث في الرجال ليس فقط معالتثدي ، ولكن أيضا في الأجهزة السليمة تماما. سبب هذه الحالة النادرة للغاية هو زيادة في الإناث وعدم وجود هرمونات الذكورة. مثل هذا الورم يركب نفسه بقوة أكبر من النساء ، أقل قابلية للعلاج. علامات السرطان هي ألم ، إفرازات من الحلمة والتعليم الخارجي.

تشخيص سرطان الثدي

  • متوسط ​​معدل البقاء على قيد الحياة لمدة 5 سنوات لسرطان الثدي هو 50-60 ٪
  • وهكذا ، في المرحلة الأولى من المرض ، يتم تجاوز فترة خمس سنوات دون تكرار من قبل أكثر من 90 ٪ من النساء
  • وفي المرحلتين الثالثة والرابعة من سرطان الغدة الثديية ، تنخفض هذه النسبة إلى 35٪

الوقاية من سرطان الثدي

لا توجد طرق ، مما يوفر حماية 100 ٪ من أورام الثدي الخبيثة. لكن كل امرأة لديها الفرصة للحد من مخاطر هذا المرض ، وكذلك لمنع انتشار المرض في المراحل المبكرة.

  • النساء فوق سن الأربعين - التصوير الشعاعي للثدي مرة كل سنتين ، بعد 50 - كل عام ، مع سرطان الثدي من الأقارب - كل عام من 35 سنة.
  • الفحص الذاتي المنتظم للثدي
  • البحث عن طبيب إذا كان لديك أي أعراض محتملة للسرطان
  • تخطيط الحمل والرضاعة الكاملة
  • السيطرة على الوزن وتصحيح مرض السكري وأمراض الغدد الصماء الأخرى
  • السيطرة الخاصة في النساء مع الأقارب مع أورام الثدي والمبيض
  • استقبال موانع الحمل الفموية والعلاج بالهرمونات البديلة فقط بعد استشارة الطبيب والفحص (انظر حبوب منع الحمل غير الآمنة).
  • استقبال tamoxifen ، استئصال الثدي الوقائي وإزالة المبيضين مع سرطان وراثي وأكد.

يرتبط ألم الظهر ارتباطًا وثيقًا بمزاج سيئ. لا تركز على المشاكل ، لا يكون بالإهانة من تفاهات ، لا تقلق بشأن الفشل. مع حالة ذهنية فقيرة ، تتغير نغمة الأوعية الدموية ، يتدهور تدفق الدم في النهايات العصبية. حاول أن تكون دائمًا في مزاج إيجابي ، وحلم وافرح في كل يوم!

كم مرة تأخذ المضادات الحيوية؟

واليوم وغداً الوضع الجيومغناطيسي هادئ ، ولا يتوقع حدوث عواصف مغنطيسية.

هل تعرف كل شيء عن نزلات البرد والانفلونزا؟

© 2013 ABC of Health // خريطة الموقع معلوماتعلى الموقع مخصص للتعرّف ولا يستدعي معالجة مستقلة. لإنشاء تشخيص وتلقي توصيات للعلاج ، ينبغي استشارة الطبيب المؤهل.

نسخ جزئي أو كامل للموادمحظور. أي استخدام للمواد zdravotvet.ru غير ممكن إلا بعد الحصول على إذن كتابي من مكتب تحرير الموقع مع وجود رابط نشط للمادة التي يتم نسخها. وسيتم محاكمة الأشخاص وموارد الإنترنت الذين يتم ضبطهم في النسخ غير المصرح به.